復興空難原因「駕駛對技術過度自信」　飛安會：復興機組員不遵守SOP是常態！　

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飛安會針對復興航空澎湖空難調查結果今出爐，飛安會調查中直指，正駕駛員未依標準作業程序，執行下降與進場提示，副駕駛員亦未對省略提示作出質疑，致飛航組員錯失對進場落地相關之操作風險進行評估與管控之機會。正駕駛員可能對自身飛行技術過度自信，導致其決定持續進場至低於最低下降高度（MDA），而未考量此一決定涉及安全風險。疲勞分析結果顯示，事故當時，正駕駛員可能受事故前單日須飛航多航段，及每月高飛行時間、高值勤時間所累積之疲勞影響，導致工作表現下降。

而復興航空容忍ATR機隊飛航組員不遵守標準作業流程，飛航機組員屢屢發生不遵守SOP成為復興ATR機隊不良的安全文化。

飛安會調查指出，事故發生後，根據調查團隊於復興駕駛艙線上觀察，以及與航務處人員之訪談內容，顯示復興ATR機隊常容忍飛航組員不遵守標準作業程序。

事故發生後，調查團隊於復興模擬機訓練中發現，飛航組員有未遵守標準作業程序（SOPs）之情形，但教師駕駛員並未指正。復興對於飛航組員不遵守標準作業程序之行為，呈現容忍及習以為常的現象，顯示該公司的考驗及訓練系統本身欠缺效能，而航務管理部門也未能對之作出適切的監督。

根據飛安會過去對復興ATR飛航事故調查報告、駕駛艙線上觀察、模擬機訓練觀察、內/外部查核報告，以及包括航務主管在內之航務人員訪談皆顯示，復興ATR機隊飛航組員未遵守標準作業程序（SOPs）之情形非僅見於事故航班，而是一再發生。不遵守標準作業程序之行為係屬持續存在之系統性問題，並已形成復興ATR機隊不良之安全文化。

轉載自蘋果

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