2014年華航商務艙冒煙事故報告出爐 電線短路導致
▲最具影響力的新聞,都在NOWnews今日新聞。 記者黃憬真/綜合報導
去(2014)年4月11日華航編號CI-7916波音737-800班機由仰光載客回台北的旅途中,才起飛半小時,在37000呎的高度,商務艙疑似因電路過熱冒煙,並發現有火花,空姐緊急動用滅火器滅火,隨即在空中盤旋1個半小時,最後才在曼谷機場降落,機上155名乘客全都嚇壞了。今(16)天飛航安全調查委員會發布事故調查報告。
飛航安全調查委員會工程師劉震苑表示,華航編號CI-7916波音737-800班機於巡航時,因正常運作中產生的震動,造成2號廚房電線與天花板右側邊緣擠壓狀況發生磨擦,致使電線的絕緣外皮破損導線及天花板表面塗裝脫落碳纖織布外露,導線與具導電性的碳纖織布發生直接擠壓;另天花板左側邊緣與金屬固定樑發生電路短路,因此客艙發生冒煙及電弧現象。
對於本次事故「與可能肇因有關的調查發現」,劉震苑進一步表示,該機客艙2號廚房電線與天花板右側邊緣擠壓產生的震動,造成天花板與電線磨擦,致電線之絕緣外皮破損導線及天花板表面塗裝脫落碳纖織布外露,並產生直接擠壓狀況。天花板左側邊緣與金屬固定樑發生電路短路,短路路徑由天花板右側進入,再從天花板左側與金屬固定樑接地形成迴路,造成客艙發生冒煙及電弧現象。
而前客艙2號廚房電線與天花板右側邊緣存在擠壓狀況可能的原因,劉震苑指出,16年前事故機出廠時電線與天花板即有擠壓情形,因為包覆式蛇皮,未致事故。8年前施工人員依據工程執行單指示,將五金扣件及電線原樣裝回,但蛇皮改為開放式,天花板與電線直接擠壓,經航機運作的震動與摩擦,導線與碳纖織布外露接觸,產生短路電弧致生事故。
此外,劉震苑說,華航因16年前事故機於出廠時電線與天花板無壓擠的狀況,對維修人員未施予零組件拆裝前預作定位標識的訓練,維修人員於8年前執行工程執行單時內容無執行定位標識的提示或步驟,施工人員無定位標識作為;致回裝後之固定夾被誤裝至固定螺桿前方,使電線與天花板產生擠壓,去年11月28日華航提供已完成及進行中的改善措施,所以本會擬致華航的改善建議已無提列必要。
不過,劉震苑強調,將加強教育修護工廠各專業單位,如通用、航電、客艙等所屬人員於拆裝零組件時,恪遵定位標識程序作業。修護部門編訂工單時須考量人因造成的風險,適度加入定位標識的提示。在檢視並修訂修護工廠書面工作建議表作業流程,務使該項作業留下正確紀錄。另外,還研議訂定安全與緊急程序客艙快速參考手冊的使用時機及方式,避免客艙組員於狀況發生時遺漏程序中的重要步驟,以及強化組員的分工合作。
[圖擷取自網路,如有疑問請私訊]
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