復航ATR機隊未遵守SOP　飛安會：已成文化

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▲歷經一年多調查，飛安會今(29)公布GE222澎湖空難事故調查報告。（圖／記者王苡嫣攝 2016.01.29）大中小復興航空發生空難事故已非頭一遭，飛安會經調查發現，復航機組員不遵守SOP已是常態，不僅澎湖空難的航班，其他ATR機隊也經常發生，飛安會曾於4年前因復航發生類日事故時要求改善，復航確實提出改善計畫卻未落實，也沒有任何稽核紀錄，民航局也未確實監督。根據飛安會事故調查報告，與風險有關的調查發現直指復航駕駛員未依標準作業程序操作飛航，除此之外還有疲勞駕駛問題，疲勞分機結果顯示，事故當時正副假使可能受事故前單位飛航多航段，及每月高飛行時間、高值勤時間所累積的疲勞情形，導致工作表現下降。飛安會指出，復興航空對於安全管理，例如ATR機隊擴張、機組人力短缺、飛行時數即起降次數造成駕駛員疲勞等潛在風險，也未建置以數據為評估機主的疲勞風險管理系統，或其他替代措施。飛安會過去對復航駕駛線上觀察及模擬機訓練觀察等，發現ATR機隊飛航組員未遵守SOP的情形已是常態，形成復航ATR機隊不良的文化，復航於4年前發生類似空難事故之後，雖有提出改善報告，卻沒有徹底執行，而民航局也沒有落實監督，因此飛安會建議復航應徹底檢討公司安全管理系統及飛航組員訓練計畫，包含飛航組員考驗與訓練標準化、所有飛航組員遵守SOP、查核人員接受適當的專業訓練，且公司需建立起一個文化，訂定符合比例且一致性的規定，防止飛航組員違反標準作業程序，進而造成飛航安全的風險。針對身為監督單位的民航局，飛安會建議需加強監督復航飛航組員紀律，並建置一套更健全的監理流程或機制，也需檢討現有跑道助導航設施、失誤進場點位置的設計程序等。對於ATR飛機製造公司，飛安會建議評估改裝的可行性，使ATR72-500型飛機能夠安裝新型的增強性地警告系統；重新檢視飛航資料紀錄器中，解讀文件中的錯誤資訊，提供修訂手冊予航空業者及事故調查機關。另外，對於國防部空軍司令部，也建議協調民航局以確保自動氣象觀測系統中，跑道視程感應器即其數計的可靠性和有效性；依據空軍氣象觀測手冊規定，進行跑道視程報告；並與民航局協調，檢討及改善馬公機場民航航管與軍方的天氣資訊交換及使用跑道事宜。

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